“没想到睡了个好觉的同时也解决了我的大问题！”
你听过肠癌手术后肠子“堵住”吗？
你听过双管齐下的双内镜吗？
最近，一位直肠癌患者让医生们犯了难......
堵了！要带着“粪袋”走完余生？
今年年初，37岁的李先生（化名）在当地确诊为低位直肠癌，心急如焚的他在家属的陪同下找到中山大学肿瘤防治中心结直肠科林俊忠主任医师。林俊忠主任医师擅长直肠癌保肛，仔细检查后，他发现李先生直肠肿瘤虽不大，但离肛门只有3.5厘米，直接手术切除将面临无法保肛或勉强保肛导致的高复发风险。
经过慎重考虑，林俊忠主任医师制定了妥善的治疗策略：先行较高强度的“三药”新辅助化疗，再行微创直肠癌超低位保肛切除手术。该个体化方案既能降低手术复发的风险，增加保肛机会，还能最大限度地避免括约肌功能受损，保证治疗后的生活质量。
经三程化疗后，肿瘤明显缩小，随后的微创超低位保肛手术+预防性回肠造口手术也非常成功，恢复非常顺利，术后标本切缘阴性，淋巴结也未见转移。
李先生悬着几个月的心终于慢慢放下，就等着3个月后将临时造瘘的回肠还纳，回归到正常的工作和生活。
“医生，带着粪袋对我的生活工作影响太大了，我天天盼着做还纳手术呢！”每次返院复查，李先生都要询问还纳手术什么时候可以安排。
在直肠癌的超低位保肛手术中，为了预防吻合口瘘等并发症，外科医生通常会行保护性的回肠造口，将回肠的末端从右下腹提出腹壁进行造口，术后大便从回肠直接排入粪袋中，旷置的大肠得以“休养生息”，有利于直肠吻合口的愈合。在手术后2-3个月，确定直肠的吻合口已经完全愈合，没有瘘口没有狭窄，就可以将回肠的造口还纳，将回肠缝合重新放入腹腔内。
可是，命运对李先生似乎又开了个不小的玩笑。在术后随访时发现，李先生的直肠吻合口出现了完全的闭锁。
什么情况下会出现闭锁？几率有多大？
手术后，吻合口由于血运不良、张力过高或术前接受过放化疗等原因，而出现吻合口组织的炎症反应及过度的瘢痕组织增生，最终导致吻合口狭窄，甚至闭锁。
随着诊疗技术的发展，直肠癌的保肛率不断提高，吻合口狭窄乃至闭锁的发生率也随之升高，有文献报道，狭窄的发生率在2.5%~19%。
李先生的吻合口现在不仅是狭窄，完全闭锁的吻合口使得原本通畅的肠道成了一个盲端，还纳后大便是无法经过直肠再由肛门排出的，造成严重的肠梗阻。这意味着李先生的回肠造瘘还纳计划不得不暂时搁置。
完全闭锁的吻合口
而由于直肠癌根治术做的是低位吻合，再次通过外科手术重新吻合的话，不仅手术难度大，且依然有吻合口再次闭锁的可能。
如果无法解决目前吻合口闭锁的问题，李先生甚至需要终生携带粪袋。
双管齐下！中肿专家兵出奇招
于是，林俊忠主任医师联系了内镜科主任黎建军主任医师，希望能通过内镜下的方式来解决问题。
在仔细询问患者病史，研究病例资料后，黎建军主任医师再次对李先生进行了结直肠镜检查。
检查发现，李先生的直肠吻合口的确呈完全闭锁的状态，这种情况下，导丝无法通过吻合口，所以根本无法按照常规吻合口扩张的方法进行治疗；而盲目切开闭锁的盲端，则可能造成出血、肠穿孔等严重并发症。
如何才能最大程度得降低切开的风险，避免二次外科手术，让患者获得较高的生活质量呢？
面对这一棘手的问题，内镜科团队兵出奇招，想到既然内镜可以联合腹腔镜，为何不能尝试使用双内镜的联合呢？分别从口侧和肛侧进镜，对侧的内镜头端的灯光可以作为切开方向的指引。
常规情况下，一间诊室只有一台内镜主机，只能供一条内镜使用。好在内镜科配备有移动工作站，另外一条内镜也可以使用了。于是，双内镜联合吻合口闭锁再通手术得以顺利开展。
多学科协作，打赢肛门“保卫战”
在充分向患者及家属交待各项须知后，一场肛门“保卫战”紧张而有序地打响了！
患者在麻醉状态下，黎建军主任医师、罗广裕副主任医师一起开始了手术，他们一人用肠镜从造瘘口向肛侧进镜，另一人从肛门向口侧进镜，抵达吻合口后两侧都可见疤痕导致的肠腔闭锁。注射美蓝溶液后未见流出，更是进一步证实了闭锁的事实。
手术紧张有序地进行中
“就是这里！”凭着丰富的临床经验及娴熟的手术技巧，胆大心细的黎建军主任医师在吻合口口侧疤痕处寻找到了最合适的位置。
小心翼翼的切开第一刀后，黎建军主任医师看到了肛侧内镜头端的灯光。
“小小的灯光像灯塔一样指明了正确的方向。”按照这个方向，黎建军主任医师进一步对小切口进行扩大切开，最后顺利实行再通。
整个过程，创面无明显出血，而手术麻醉团队的支持更是让李先生的这场惊心动魄的战斗全程无痛进行。
“太好了！在知道可能无法还纳之后我都好几天没睡好了，没想到今天下午睡了个好觉的同时也解决了我的大问题！”在得知手术顺利完成后，李先生和他家属都万分激动。
3周后，李先生如约返院复查，肠镜的结果让他如释重负：直肠吻合口已经愈合良好，畅通无阻，完全看不出曾经闭锁的影子。这次复查后李先生的还纳手术即将提上日程。“非常感谢中肿的各位专家教授，相信很快我就能恢复原来的工作生活中去了！”
恢复畅通的吻合口
急患者之所急，想患者之所想。除了治疗肿瘤之外，如何提高患者的生活质量也是肿瘤医生的必修课。正是本着这样的使命担当，在结直肠科、内镜科、手术麻醉科专家团结的协作下，最终打赢了这场漂亮的肛门“保卫战”！
通讯员/陈鋆 赵现廷
编辑/刘秀
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2023-09-06 15:12:39（已编辑）
